L’assurance maladie obligatoire donne droit à la prise en charge des frais liés aux soins curatifs, préventifs et de réhabilitation requis par la santé ou la maternité du bénéficiaire. Ces actes de santé doivent couvrir les soins ambulatoires et les soins d’hospitalisation.
Les soins ambulatoires
Les soins ambulatoires sont remboursés à hauteur de 70% et les 30% restants sont supportés par le patient sous forme de ticket modérateur. Ils concernent les traitements requis par l’état de santé d’un bénéficiaire non hospitalisé.
Il s’agit de consultations de médecine générale ou spécialisée, de soins infirmiers, d’analyses et d’examens de laboratoire, de petite chirurgie, d’imagerie médicale, de soins dentaires sans les prothèses, de soins ophtalmologiques sans lunetterie.
En dehors d’une autorisation préalable de la CANAM, ne seront pas pris en charge :
- Plus d’une consultation pour la même affection en moins de 24 heures en dehors de l’assistance médicale d’urgence,
- Plus d’une consultation de la même discipline médicale en moins de 7 jours en dehors de l’assistance médicale d’urgence,
- les renouvellements d’ordonnance sans prescription médicale.
- Plus de 3 échographies obstétricales au cours de la grossesse en dehors de pathologie fœtale ou maternelle établie.
- Les prescriptions de médicaments par précaution de voyage ou de kits d’urgence.
Les produits pharmaceutiques
Ils sont remboursés à hauteur de 70% et les 30% restants sont à la charge du bénéficiaire. Les médicaments admis au régime d’Assurance Maladie Obligatoire sont établis, par Arrêté conjoint des Ministres de la Santé et de la Protection Sociale, par Dénomination Commune Internationale (DCI) et par classe pharmaceutique (D-44).
Cette disposition implique que les médicaments en spécialité ne sont admis en remboursement que s’il n’existe pas de médicaments DCI pour cette pathologie.
La liste des médicaments, des actes de laboratoire et d’imagerie médicale remboursables au titre de l’AMO est fournie aux prestataires sanitaires par les soins de la CANAM.
Le tarif de référence des médicaments est le prix public établi par le Ministère de la Santé.
Les prestations de maternité
Elles concernent les frais médicaux, pharmaceutiques, de laboratoire et d’hospitalisation liés à la grossesse et à l’accouchement d’une bénéficiaire de l’AMO. La prise en charge est ouverte à compter de la déclaration par la bénéficiaire jusqu’à la 8ème semaine de la délivrance incluant les compilations éventuelles liées à la grossesse.
Pour bénéficier des prestations de maternité, la femme bénéficiaire doit subir trois examens prénataux réalisés respectivement au 3ème mois, au 6ème mois et au 7ème ou au 8ème mois de la grossesse (D.50-54).
Les soins d’hospitalisation
Ces soins sont remboursés à hauteur de 80% et les 20% restants sont à la charge du patient. Les soins d’hospitalisation concernent les hospitalisations simples et les hospitalisations avec intervention chirurgicale à l’exception de la chirurgie esthétique.
Il s’agit précisément de frais d’hôtellerie médicale, des actes médicaux et chirurgicaux sur le bénéficiaire hospitalisé, des frais de transport au centre de santé, d’évacuation sur un autre établissement sanitaire et de retour au domicile du patient par ambulance.
Ne sont pas prises en charge par l’assurance maladie obligatoire
- La lunetterie,
- L’acupuncture,
- L’homéopathie,
- La mésothérapie,
- La thalassothérapie,
- Les cures thermales,
- La chirurgie esthétique,
- Les prothèses dentaires,
- Les prestations de la médecine douce (ou médecine traditionnelle).
L’assuré peut souscrire, à titre individuel ou collectif, une assurance complémentaire privée ou mutualiste pour couvrir le ticket modérateur et les prestations non couvertes par l’AMO.
L’homéopathie consiste à administrer des doses faibles obtenues par dilution et agitation d'une substance choisie en fonction des symptômes de typologie physique ou psychique du patient. Le choix des substances repose sur le principe de similitude selon lequel un patient est traitée au moyen d'une substance produisant chez une personne saine des symptômes semblables à ceux de l'affection considérée.
La chirurgie esthétique répare ou remodèle une partie du corps (visage, main, brûlures…)
La cure thermale est un traitement médical dans une station thermale pendant lequel le patient est traité par les eaux minérales naturelles de sources thermales.
L’acupuncture est une branche de la médecine traditionnelle chinoise basée sur l’implantation et la manipulation de fines aiguilles.
La mésothérapie traite par injections intradermiques les pathologies rhumatologiques et les traitements à visée esthétique.
La thalassothérapie est l’utilisation combinée, sous surveillance médicale, dans un but préventif ou curatif, des bienfaits du milieu marin.
La médecine douce désigne une variété de méthodes de traitement non scientifiques qui reposent sur des traditions parfois séculaires.
Seuls les soins prescrits et exécutés sur le territoire malien seront pris en charge par le régime d’Assurance Maladie Obligatoire (article 18).
Le bénéficiaire de l’assurance maladie peut librement choisir son praticien dans le respect de la pyramide sanitaire nationale.