Personnel

Conventionnement des prestataires de santé

Les relations entre la CANAM et les centres de santé privés, publics et communautaires sont régies par une convention entre les deux parties. La convention inclut entre autres :

  • Les obligations des parties,
  • Les tarifs de références des prestations sanitaires,
  • Les outils de maîtrise des dépenses de santé,
  • Les outils de garantie de la qualité des soins,
  • Les procédures de remboursement des soins,
  • Les mécanismes de résolution des contentieux.

Les soins ne sont pris en charge par l’AMO que s’ils s’effectuent dans l’enceinte d’un établissement sanitaire conventionné par la CANAM sauf si le patient ne peut aucunement se déplacer pour des raisons sanitaires.

Seuls les établissements sanitaires, les pharmacies et les laboratoires de santé agréés par l’État peuvent être conventionnés au titre de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO). Sont particulièrement concernés :

  • Les pharmaciens d’officine,
  • Les centres de santé publics, communautaires et privés,
  • Les dentistes,
  • Les médecins libéraux,
  • Les laboratoires d’analyses médicales,
  • Les professions infirmières, de sages-femmes et autres paramédicaux. (D.4 – 10-577).

Les conventions sont conclues pour une durée de trois ans sauf cas particulier. A l’issue de la durée normale, les termes de la convention peuvent être renégociés.

Avant leur entrée en vigueur, les conventions doivent être approuvées par le Ministre en charge de la protection sociale.

En vue de faciliter leur identification, la CANAM délivre un code unique à chaque prestataire sanitaire conventionné qui précise sa raison sociale, sa spécialité et son adresse. Cet identifiant devrait affiché à l’entrée principale de chaque prestataire sanitaire conventionné.

Le remboursement des soins garantis par l’AMO s’effectue, quelque soit le prestataire, sur la base du tarif national de référence défini dans la convention.

Ce tarif national de référence est établi par les soins du Ministre en charge de la Santé.

La CANAM rembourse directement aux prestataires sanitaires les frais ambulatoires et d’hospitalisation hors ticket modérateur.

Les médecins et les pharmaciens conseils agréés par la CANAM assurent le contrôle médical des prestations de soins et de médicaments conventionnés.

Les praticiens servant de médecins ou de pharmaciens conseils ne peuvent cumuler les fonctions de prestataires conventionnés.